メールでの送信は下記にお願いします

個人輸入代行誓約書 
私は、下記の個人輸入に関する手続きの申し込みをするとともに、個人輸入代行規定に関して、内容をすべて理解し、相違ない事を確認します。個人輸入代行を申し込みの商品は、私個人の責任で、私個人で使用します。薬事法により、第三者への商品の譲渡や転売は一切致しません。商品の発注、発送、受取りに関しては、私個人の責任により履行されることに異存ありません。商品の入手、使用に関しては、一切私個人の責任で行われるものであります。

  ★初めての方は全て記入して下さい。会員の方は名前と注文だけで結構です。
  ★会員の方は薬事法の範囲内でお受けいたします。

 お名前  姓      必須
       (漢字またはひらがなでお書き下さい)
 

          男  女 (どちらか押して下さい) 必須

 20代 30代 40代 50代以上 (どれか押して下さい) 必須

住所(マンション名、部屋番号のある方は正確にお書きください)必須

 郵便番号   (例)111−1111
必須

 都道府県   (例)東京必須

 市区町村   (例)港区必須

 町名番地   (例)山の手1−1−1メゾンマンション1−110必須

 メールアドレス    半角英数で記入して下さい必須

 お電話番号  市外局番からお書き下さい(例)048−222−7793必須

注文商品を押して下さい。↓         品数を選択して下さい。↓  

 (育毛) ロ@イン5%男性用4本入り¥15,000 徳用(男性名で注文) 

 (育毛) ロゲ@ン5%男性用3本入り¥12,000 (男性名で注文) 
  
 (育毛) ロ@イン5%男性用1本入り¥5,000 (男性名で注文)     
  
 (育毛) ロゲ@ン2%女性用¥11,000      (女性名で注文) 

(育毛のノンブランド商品です↓)
新商品(育毛) メンバーズマーク2%男性用3本入り¥8,000 (男性名で注文) 
新商品(育毛) メンバーズマーク5 %男性用3本入り¥10,000 (男性名で注文)     
 
 (ダイエット)  システム・シックス  ¥6,000

  (ダイエット) サイファクター2000   ¥6,000
  

 
新商品(ダイエット) シェイプパッチ  ¥7,000    

  (ダイエット)  ファットブロック    ¥7,000    

  (ダイエット) ナイトタイム・フォーミュラー¥6,000

  (便秘) ex−Lax(ピルタイプ)¥4,000

  (便秘) ex−Lax(チョコタイプ)¥4,000

 
   (脱毛) スローグロー¥6,000


  (脱毛) エビザイム(ボディ用)¥7,000


 (脱毛) エビザイム(顔用)¥4,000


(美容クリーム)  カイネ@@ス40g ¥9,000
お薦めダイエット  ゼナドリン\7,000
    (代行実績NO1商品)

   (新商品)  ダーマスリムTD     ¥6,000
          (手首に塗るダイエットクリーム)

                          合計金額
リピター様、規定内での複数注文なされる場合は値引き制度がありますので必ず確認メールでお確かめください。

注意事項を理解し個人輸入の代行を依頼します
注文後の取り消しはできませんので、よく確かめてから、注文して下さい。

  御注文有り難うございました。    

注文フォームでの御注文の場合は確認メールをお送りします。確認メールが届かない場合は注文が出来ません。

(重要)初めてのお客様は入金確認後に発送となりましたので入金戴いたら連絡ください。

再注文、紹介のお客様は今までとうりの後払いです。


※現金書留は 〒332−0011 埼玉県川口市元郷4−24−22  黒川由紀子宛
                  もとごう
※銀行振込は 巣鴨信用金庫南平支店(普通)3032782 黒川由紀子
      すがもしんようきんこなんぺいしてん    ( 口座名義人)
※郵便振替は 記号10320番号62412451  黒川由紀子

※申し訳ありませんが、振込手数料はお客様の負担となります。

SEO [PR] 爆速!無料ブログ 無料ホームページ開設 無料ライブ放送